一、部门（单位）基本概况

联系人

盛羿棋

联络电话

1877411****

人员编制

58

实有人数

52

职能职责概述

汨罗市医疗保障局是市政府工作部门，为正科级。贯彻落实中央、省、岳阳市委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，全面落实市委、市政府关于医疗保障工作的部署要求，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是：

（1）贯彻执行上级社会医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度，拟定相关社会职能的地方性政策、规划、标准并组织实施。

（2）组织实施全市医疗保障基金监督管理办法，监督管理各项医疗保障基金,建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

（3）组织落实全市医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。

（4）执行全省城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录的支付标准。

（5）根据上级部门药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，确定合理医保支付医药服务价格和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。

（6）执行国家和省药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施。

（7）制定全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（8）负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设，指导和监督全市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办业务工作，组织制定和完善异地就医管理和费用结算办法，建立健全医疗保障关系转移接续制度。

（9）执行国家和省城乡医疗救助和医保扶贫政策，负责全市医疗救助和医保扶贫政策的制定、监督、实施工作。

（10）完成国家、省、岳阳市医疗保障局和市委、市政府交办的其他任务。

（11）职能转变。按照党中央、国务院关于转变政府职能、深化放管服改革，深入推进审批服务便民化的决策部署，组织推进本部门转变政府职能。执行全市统一的基本医疗保险制度和大病保险制度，巩固完善城乡居民医疗救助制度。建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次保障体系。不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控。按照职责分工推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好地保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

（12）与市卫生健康局的有关职责分工。市卫生健康局、市医保局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

年度主要工作内容

任务1：贯彻执行上级社会医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度，拟定相关社会职能的地方性政策、规划、标准并组织实施。

任务2：制定全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

任务3：执行国家和省城乡医疗救助和医保扶贫政策，负责全市医疗救助和医保扶贫政策的制定、监督、实施工作。

任务4：完成国家、省、岳阳市医疗保障局和市委、市政府交办的其他任务。

年度部门（单位）总体运行情况及取得的成绩

在岳阳市局、汨罗市委市政府的正确领导下，汨罗医疗保障工作以落实民生工程为核心，以把握稳定和发展为重点，较好地完成了上级下达的各项目标任务，保障了广大服务对象的基本医疗需求，为经济发展，维护社会和谐稳定作出了应有的贡献。现将有关情况总结如下：

1、党建工作规范有序开展。

2、医保基金运行稳定，抗风险能力强。

3、医疗保障待遇逐步提高。

4、全面深化改革工作开展有序。

5、打击欺诈骗保专项行动深入开展。

6、“最多跑一次”改革落地生根。

7、行业扶贫成效显著。

二、部门（单位）收支情况

年度收入情况（万元）

机构名称

收入合计

其中：

上年结转

公共财政拨款

政府基金拨款

纳入专户管理的非税收入拨款

其他收入

局机关及二级机构汇总

31997.53

0

31997.53

1、局机关

2、二级机构1

3、二级机构2

部门（单位）年度支出和结余情况（万元）

机构名称

支出合计

其中：

结余

基本支出

其中：

项目支出

人员支出

公用支出

局机关及二级机构汇总

31997.53

573.25

521.23

52.02

31424.28

1、局机关

2、二级机构1

3、二级机构2

机构名称

三公经费

合计

其中：

公务接待费

公务用车运维费

公务用车购置费

因公出国费

会议费

局机关及二级机构汇总

15.3

10.2

5.1

1、局机关

2、二级机构1

3、二级机构2

机构名称

固定资产

合计

其中：

其他

在用固定资产

出租固定资产

局机关及二级机构汇总

20.56

20.56

1、局机关

2、二级机构1

3、二级机构2

三、部门（单位）整体支出绩效自评情况

整体支出绩效定性目标及实施计划完成情况

预期目标

实际完成

目标1：医保基金稳定运行

目标2：医疗保障待遇逐步提高

目标3：全面深化改革工作

目标4：打击欺诈骗保

目标5：完成其他任务

1、党建工作规范有序开展。

2、医保基金运行稳定，抗风险能力强。

3、医疗保障待遇逐步提高。

4、全面深化改革工作开展有序。

5、打击欺诈骗保专项行动深入开展。

6、“最多跑一次”改革落地生根。

7、行业扶贫成效显著。

整体支出

绩效定量目标及实施计划完成情况

评价内容

绩效内容

绩效

目标值

完成情况

产出目标

（部门工作实绩，即绩效办制定的单位年度考核计分办法中考核的部门工作实绩内容）

质量指标

贫困人口参保覆盖率

100%

100%实现

贫困人口住院报销率

域内住院报销85%

域外住院报销80%

100%实现

数量指标

打击欺诈骗保

拒付违规医保费用80余万元

时效指标

异地资金上缴

完成2019年度异地资金上缴

已完成2019年异地资金上缴

提高办事效率

压缩业务办理时间20%

简化了部分业务办理流程缩减了业务办理时间20%

成本指标

效益目标

（预期实现的效益）

社会效益

信访回复

100%满意度

100%

经济效益

生态效益

社会公众或服务对象满意度

公众热线回访

100%按时回复100%满意度

100%获得2019年汨罗市公众热线回复先进单位

绩效自评综合得分

评价等次

四、评价人员

姓  名

职务/职称

单  位

签  字

评价组组长（签字）：

                                                                     年    月    日

部门（单位）意见：

           部门（单位）负责人（签字）：

           年    月    日

五、评价报告综述（文字部分）

在岳阳市局、汨罗市委市政府的正确领导下，汨罗的医疗保障工作以落实民生工程为核心，以把握稳定和发展为重点，较好地完成了上级下达的各项目标任务，保障了广大服务对象的基本医疗需求，为经济发展，维护社会和谐稳定作出了应有的贡献。现将有关情况汇报如下：

一、机构改革进度

我局于2019年3月31日正式挂牌，4月25日下发局机关三定方案，内设办公室、规划财务和法规股、待遇保障股、医药服务管理股、基金监管股5个股室，核定局机关行政编制8人，下属二级机构事业编制50人。目前人员转隶工作已经基本完成，全局实际到岗52人。事务中心主任、局属各股室股室长已经任命，事务中心三定方案正在拟定中。

二、全年工作情况

(一)党建工作规范有序开展

1、以完善的规章制度促进组织建设，坚持“三会一课”制度，进一步完善了党务公开制，增强党组织工作透明度。制定和完善了本局各项机关管理制度，并有效实施管理，层层签订了党员承诺书，在基金管理及收支两条线等方面都严格按照国家有关规定及程序办理，做到纵向到底，横向到边，以党建引领工作。

2、做好发展党员和党费收缴工作，一是强化对入党积极分子的培养教育，联系新的形势和任务、联系我局工作实际进行正面引导，关心党员的工作和学习情况。

(二)医保基金运行稳定，抗风险能力强

2019年居民医疗参保人数将近53万，参保率达95%，基金总额3.91亿元，其中居民个人缴费1.16亿元，各级财政补助2.75亿元，城镇职工医疗保险方面，参保4.12万人完成城镇职工医疗保险基金征缴6347万元。“两险”扶贫方面，实现建档立卡贫困人员医疗保险参保率100%，代缴医疗保险费269万元，截至目前累计报销医疗费用357945人次，医疗基金共计支出24927万元，医疗保险控费工作有效，基金结余较多，抗风险能力强，在周边县市排名靠前，岳阳地区基金检查时期获柳怀书记高度表扬。

城乡居民医保门诊统筹方面今年累计办理结算94362人次，支付746万元。自2012年至今7年间门诊统筹政策一直顶着压力坚定执行，2018年以前高层政策并不明确，相关主管部门并未形成权威统一的意见和要求，门诊统筹政策从程序层面看颇有“于法无据”的味道，且近几年个人缴费标准年年提高，汨罗却基本没再提高乡村普通门诊标准。群众对此颇有异议，相比其他地区个人账户额度更觉得“吃亏”，由此通过基层组织、县乡政府、来电来访，政协委员人大代表等各种途径提意见不在少数，还有乡村医疗机构也出于自身利益和发展需要，一直要求提高额度，或者设立个人账户。面对以上形势，我局不断加强政策宣传和沟通，通过由媒体公布《十年医保基金关键数据》、编印发放《城乡医保政策答疑》、“两会”期间主动向代表委员提交有关资料、由市领导在“两会”上作说明、筹资大会上安排政策阐释程序等努力，使普通门诊统筹政策得以深入人心，能够坚持并不断产生良好的社会和经济效果。

（三）医疗保障待遇逐步提高

今年我局及时调整扩大城乡居民医保诊疗项目和药品目录，城乡居民用药范围增幅达60%以上，昂贵抗癌药品由原来的17种增加到51种；特殊病种门诊目录除省级规定的43种外，还将慢性粒细胞性白血病等4种疾病纳入。城乡居民进入保障范围的特殊门诊患者达到1.3万人，保障范围和保障标准居岳阳市前列。推进了支付政策改革，制定了106种单病种支付标准，试行医疗机构总额控费付费模式。实际人均报销金额比上年增加4.7%。多重保障政策进一步完善，建档立卡贫困人口执行兜底报销政策，经综合保障后，住院实际报销比例达到90%，特殊病门诊报销比例达到80%。

（四）全面深化改革工作开展有序

作为全面深化改革背景下成立的新局，汨罗市医保局立足当前医疗保障工作实际、着眼基层百姓关注的难点和热点、着力加强服务意识、规则意识，“深入、及时、强力”推进全面深化改革工作开展取得以下成效：

1、医疗救助工作，我局成立接收医疗救助工作后立即安排专门人员负责此项工作开展，一是认真落实岳阳市医疗保障局有关机构改革过渡期医疗救助工作的要求，做好相关帐目清理，出具了2018年和2019年一季度运行情况报告，做好了职能移交工作；二是根据我市实际，核算2019年资金需求量，与财政部门协同做好了资金缺口弥补方案；三是完善健康扶贫“一站式”结算工作，确保资金到位，结算及时；四是与上级部门共同完善了医疗救助实施办法，为确保工作有序快捷便利开展提供了条件。现在我市医疗救助工作正常有序开展，全年已累计资助55564人次。

2、简化异地就医登记审批及资金清算相关程序，登记手续更快捷方便，除可以在窗口直接办理外，还实现微信、电话、智慧人社APP办理；异地就医资金清算及时，目前1-9月已累计上缴异地就医结算资金2077.5万元。

3、支付制度改革工作逐步推进，我局自成立以来一直稳步推进医保支付方式改革，制定了《汨罗市公立医院首批按病种收费标准表》、《汨罗市公立医院病种费用医保支付表》、《可另收费医用耗材医保最高支付限额表》，对公立医院按单病种付费执行能力进行了摸底，确认66个病种有能力在我市公立医院正常开展，并与相关公立医院签订了《单病种收付费管理补充协议》。1-9月份共执行单病种付费119人次，单病种付费工作在医院方面开始逐步落实到位。

4、药品带量采购工作开始启动，目前我局已完成全市所有医疗机构2017年~2018年药品用量摸底调查，下一步准备申领省医药集中采购平台CA数字证书，用以加强对药品集中采购工作的管理，增强日常监督和统计分析能力，预计2020年可正式开展药品集中采购监管工作。

(五)打击欺诈骗保专项行动深入开展

打击欺诈骗保专项行动是医保局成立后的第一个行动，我局认真贯彻上级文件精神，认真对待此项工作，将打击欺诈骗保作为新医保局的头等大事，成立了由分管副市长任组长的汨罗市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动工作组，制定了工作方案，积极作为，主动出击，通过制作宣传栏、张贴海报、下乡镇等方式进行宣传。

行动开展以来对42家定点医疗机构，病历进行了抽查，抽取病历资料3000余份，发现过度医疗、套餐检查、虚假检查等违规现象，共计拒付与追回违规费用85.84元，对其中16家医疗机构的处罚已进入执法程序，预计将罚款近百万元；对131家零售协议药店突击检查，发现部分药店存在违规刷卡、以药易药等现象，共计拒付不合规费用7805元，对涉及私自收集医疗保险参保对象特殊病种门诊患者医保卡、串换药品等违规行为的某连锁药店，拒付医保金6404元，并处以拒付金额5倍共计32020元的罚款，对突击检查中评分低于80分的定点药店关停其医保业务，责令整改；对经办机构提交的疑似造假发票进行核实，通过在税务、医院等各方面调查确认发票造假，由此拒付医保费用八十余万元，并将相关材料和涉事人员移交公安机关经侦大队立案调查。通过综合医院、交警大队、周边住户、现场情况等调查取证，拒付不合规意外伤害医疗费用25笔，拒付医保费用三十余万元。

综上所述，我局的打击欺诈骗保工作可以说开展的比较到位，在监管方面确保了医保基金的安全，看住了群众的“救命钱”，没有辜负参保群众的信任。

(六)“最多跑一次”改革落地生根

推行“最多跑一次”改革是中央关于“放管服”改革的一项重大的改革措施，是以人民为中心，建设服务型政府的具体体现。我局以“一窗受理、集成服务”为切入点，努力实现前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件，避免“多头跑”，实现“就近办”。自推行“最多跑一次”改革至今我局落实情况如下：

1、掌握与贯彻“最多跑一次”改革精神，立足医保局业务实际拟定了政务申请项目及下沉事项；

2、与“跑改办”对接项目的增删，学习平台系统操作，征询领导及相关科室意见与建议加以申请类项目的校正，并按系统要求完善各类填报材料；

3、申报与核定医保局下沉到乡镇、村（社区）的经办项目名单；

4、开通医保局政务电子平台专网并确保“跑改办”工作信息的及时接收及平台操作需求；

5、设立汨罗市医保局政务平台账户，实行专户专用。

目前，平台已有19项待审核政务项目，“最多跑一次”改革政策已在我局顺利实行，并取得了一定实效，大大方便了参保群众费用报销。

（七）行业扶贫成效显著

健康扶贫是精准扶贫“六个一批”的组成部分，医疗保险行业扶贫又是健康扶贫的重要内容之一，我局为做好医保行业扶贫做了以下工作：一是确保参保缴费到位，我局对所有扶贫对象在系统内进行了准确的身份标示，并与市扶贫系统内人员信息进行了多次比对，对清退人员和新增人员及时进行了变更，实现了系统内身份信息数据一致。截至目前我市贫困人口参加2019年城乡居民医保人数为24479人, 应参保贫困人口已100%参保，各级参保补助资金已足额落实到位,其中市财政补助2822490元、市民政补助46420元。二是待遇保障到位，2019年扶贫对象住院报销1200人次，住院总费用 6400万元、扶贫“一站式”兜底保障报销5800万元、兜底保障比例达到了90%。

三、存在一些问题和不足

一是职能划转仍在进行中。按机构改革方案，我局应从发改局和民政局划入招标采购管理、医疗服务价格管理、医疗救助等职能，但由于法律法规不熟悉，后续实施细则不到位、历史数据不清等原因，相关职能划转工作仍然在办理交接过程中；二是城乡居民参保率还有待提高。由于今年筹资水平明显提高，居民参保积极性明显减退，参保人数相比2018年同期有所减少；三是医疗救助资金缺口较大，地方财政配套能力有限；四是汨罗市内公立医疗机构医疗手段和能力不足，单病种付费病种未能全覆盖。

四、下一步工作打算

（一）切实做好机构改革后续工作

一是完成建章建制工作，完成队伍的合理配置，做好事务中心三定方案，工作人员熟悉新岗位、新业务、新知识；二是澄清底子、厘清责任边界，接管医疗救助、药品招标采购、医疗服务价格等相关职能，完成机构和人员的深度融合。

（二）着力加强参保和基金收缴工作

与人社、税务、工业园区管理部门加强信息共享与执法联动，继续抓好企业员工和机关事业单位临聘人员参保扩面工作；夯实责任、加强督导，在充分试点的基础上，与税务部门、镇人民政府一道做好2020年城乡居民缴费工作，实现医疗保险覆盖率95%以上。

（三）坚持不懈打击欺诈骗保行为

明年继续对定点医疗机构和药店进行全面的检查，对不守诚信、违规行为较多，违规数量较大的定点机构坚决予以处罚，情节严重者予以清退。

（四）向深层次推进“最多跑一次”改革

以“一件事一次办”为目标优化窗口设置，建设“一窗受理，集成服务”的无差别服务窗口；推动将业务受理窗口下沉至乡镇便民服务中心；所有业务流程和办结时限、服务目标标准化；利用现代化手段助推最多跑一次改革。

（五）精心控制医疗费用无序增长

1.增加特殊门诊定点药店数量，规范定点药店管理。

2.推进支付方式改革试验。

3.开通智能监控系统、实时查房系统。

（六）探索建立多层次的医疗保障体系。

一是要完成公务员医疗补助的详细方案制定，细化筹资方式、待遇标准，推动公务员单位之外的事业单位缴费参保。二是调研将重大疾病商业补充保险引入城镇职工医疗保险的可行性。

（七）继续搞好健康扶贫工作

对照《岳阳市健康扶贫2019年工作要点》，做好建档立卡贫困人口的动态管理和参保工作，全面落实贫困人口医疗保障待遇政策，加强慢性病的管理与服务，确保“一站式”结算专户资金。