汨罗市宇翔新材料有限公司“3·1”
机械伤害事故
调
查
报
告
汨罗市宇翔新材料有限公司“3·1”机械伤害事故
联合调查组
2021年4月
汨罗市宇翔新材料有限公司“3·1”
机械伤害事故调查报告
2021年3月1日13时，汨罗市宇翔新材料有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失539470元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，汨罗市人民政府成立由市应急管理局牵头，市纪委监委、市公安局、市人社局、市司法局、市总工会等单位组成的“汨罗市宇翔新材料有限公司‘3·1’事故联合调查组”，对该起事故开展调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员询问，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人员的处理建议和防范整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位及有关情况
（一）事故单位基本情况
汨罗市宇翔新材料有限公司（以下简称“宇翔公司”）于2019年12月26日取得营业执照，法定代表人为龚剑飞；统一社会信用代码：91430681MA4Q7WD498；类型为有限责任公司（自然人独资）；经营范围为PVC板、管、型材制造及销售；公司生产地址在湖南汨罗循环经济产业园天立路东侧湖南海鑫新材料股份有限公司内（以下简称“海鑫公司”）；该公司承租海鑫公司的4个厂房；公司实际股东为龚剑飞、谢亮、黄毅、徐建章、李哲辉、霍志平、何友权、郭松谱、杨群、周瑛、彭化龙、陈燕球、李漫、仇浪波，各占股份8%、8%、3%、18%、10%、10%、5%、5%、5%、5%、5%、2.5%、2.5%、8%；公司主要负责人为龚剑飞，安全负责人为黄毅，生产厂长为张诚，二车间负责人为李漫。
（二）事故现场有关情况
1．事故单位地理位置情况。事故单位位于循环经济产业园天立路东侧海鑫公司，承租海鑫公司的4个厂房用于生产。事故厂房为宇翔公司二厂，所在位置为海鑫公司西北角第2栋，厂房为一层钢架式结构，呈东西向，厂房从东往西分别为办公区、原料区、混料区。东西方向各有一扇门，门前为海鑫公司内部道路，南边有一扇小门通往一厂仓库。
2．事故发生时现场及人员分布情况。
事故现场布局基本情况：事故发生在二厂混料区，现场有5台设备，从东往西分别为四号混料机、三号混料机、二号混料机、除尘设备、一号混料机。事故车间东侧进门处张贴有安全生产责任制度、混料机及南面立柱上张贴有混料机安全操作规程、南面墙上张贴有“当心火灾”及“配电重地闲人莫进”警示标志。
现场作业人员及其他人员分布情况：死者何稳球在二号混料机西侧维护设备，公司员工李文龙在二号混料机东侧清扫该设备，检修工易凛在三号混料机南侧对三号混料机进行检修。事故发生时何稳球受重伤，其余二人无伤亡。
（三）其他有关情况
宇翔公司在2020年4月8日，将公司整个工厂的机器设备及工厂新增的机器设备维修项目承包给何友权（无相应资质），并签订了机器设备维修承包合同，承包期为一年。2021年3月1日，事故发生时，何友权安排进厂检修维护设备的人员何稳球、何瑞、易凛为临聘人员。何稳球67岁，负责打杂，是何友权的父亲；何瑞是焊工，为何友权的弟弟，；易凛是焊工。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
事故联合调查组查明，2021年3月1日9点许，何友权安排何稳球、何瑞、易凛进入二厂进行设备检修。12点多，设备基本检修完，厂长张诚喊何友权在三厂办公室询问机械设备检修进度，13时40分，二号混料机在进行最后的带电运行测试，杂工何稳球站在混料机减速机平台上清理二号混料机西侧顶端检修遗留的零部件及残留废物时，脚被绞到混料机传动轴中，经汨罗市消防救援大队救出现场后，送往市人民医院，15时，医院宣布何稳球抢救无效死亡。事发时二厂混料区共有3人（分别为何稳球、易凛、李文龙）。
（二）应急救援和处置情况
3月1日13时40分左右，何稳球脚被绞入二号混料机传动轴，检修工易凛听到呼救声后立即按紧急制动按钮，切断设备电源，并拨打119和5240120；同时，现场李文龙拨打厂长张诚电话，张诚拨打李漫电话；13时45分，李漫赶到事故现场，组织人员对何稳球被卷入混料机传动轴的腿部进行了简单包扎；13时46分，张诚和何友权赶到事故现场； 13时48分，李漫打电话告诉张慧聪，要其通知黄毅；13时49分，张慧聪打电话通知黄毅；13时55分，安全管理人员黄毅赶到事故现场；14时5分，救护车赶到现场；14时7分，消防救援人员赶到现场；14时30分，消防救援人员将何稳球从混料机传动轴中救出送上救护车，并将其送往汨罗市人民医院，二厂负责人李漫和何友权随救护车一起去了市人民医院。
事故发生后，市消防救援大队、120急救接到报警后赶赴现场开展救援，市应急管理局、循环经济产业园区安环部有关负责同志立即率工作人员赶赴现场指导工作，经市应急管理局上报岳阳市应急管理局，随后岳阳市应急管理局赶到事故现场。从发生事故至救援结束，历时50分钟，救援人员、医务人员无一人伤亡，未发生次生事故。目前死者家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素发生。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）事故造成1人死亡（何稳球）
（二）直接经济损失。此次事故共造成直接经济损失539470元。其中家属直接经济赔偿50万元，机械维护费用200元，车间人员工资36690元，医院救护及太平间费用2580元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
何稳球违反宇翔公司混料机安全操作规程，在二号混料机带电运行测试时，站在混料机减速机平台上清理二号混料机西侧顶端检修遗留的零部件及残留废物，腿被绞到混料机传动轴造成死亡。
（二）间接原因
1．宇翔公司未按照《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，将设备维修项目承包给不具备安全条件和任何资质的个人何友权，且未签订安全生产管理协议，未对承包者定期进行安全检查。
3．宇翔公司在整改安全隐患上不主动、不积极。2021年1月13日，园区对宇翔公司进行安全检查时，发现破碎机皮带轮、混料机轴承处无防护罩，并下发了责令限期整改通知书。2021年2月21日，宇翔公司对生产车间进行安全隐患自查时，发现混料车间设备无防护罩等安全隐患。2021年3月9日，事故调查组在事故现场发现该安全隐患仍未整改。
4．循环经济产业园管委会安环部督促园区企业开展安全生产隐患大排查大整治工作不够深入彻底，对宇翔公司将设备维修项目承包给不具备安全条件和任何资质的个人何友权，且未签订安全生产管理协议的行为监督指导不到位，督促宇翔公司整改安全隐患不到位。
（三）事故性质
经调查分析认定，汨罗市宇翔新材料有限公司“3·1”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议司法机关采取措施人员（2人）
宇翔公司主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，建议将本案有关人员龚剑飞、何友权犯罪线索移送司法机关进行依法查处。
（二）对企业相关责任人员的处理建议（5人）
2．黄毅，男，宇翔公司安环部部长，安全管理人员。未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议; 未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;未对承包者进行安全生产工作统一调度、管理、定期进行安全检查，负直接责任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款，对其处一万元以上二万元以下的罚款；建议该公司依据公司管理制度对其进行相关处罚。
3、何友权，男，宇翔公司股东，设备维修承包者。在未取得任何资质的情况下，承包宇翔公司设备维护维修项目，导致发生生产安全事故，负直接责任。建议循环园区将何友权列入黑名单；建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款，没收何友权违法所得；建议宇翔公司解除何友权承包合同。
4、张诚，男，生产厂长。未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;未对承包者进行安全生产工作统一调度、管理、定期进行安全检查，负直接责任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款，对其处一万元以上二万元以下的罚款；建议该公司依据公司管理制度对其进行相关处罚。
5、李漫，男，二车间负责人。未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;未对承包者进行安全生产工作统一调度、管理、定期进行安全检查，负直接责任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款，对其处一万元以上二万元以下的罚款；建议该公司依据公司管理制度对其进行相关处罚。
（三）对循环园区相关人员处理建议（2人）
1、何立，循环经济产业园管委会安环部副部长。督促园区安全办对园区企业开展安全生产隐患大排查大整治工作不够深入彻底，对事故负有领导责任，建议由汨罗市纪监委对其进行诫勉谈话。
（四）对事故责任单位的处理建议
汨罗市宇翔新材料有限公司。建议由市应急管理局依据
《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，对其处二十万元以上五十万元以下的罚款。
（五）其他建议
1.为深刻吸取事故教训，举一反三，责成市循环经济产业园管委会向市人民政府作出书面检查。
2.由汨罗市人民政府对市循环经济产业园管委会分管负责人进行约谈。
五、事故防范和整改措施建议
针对事故暴露出的问题，为切实落实属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议：
各镇各部门要举一反三，深刻吸取该事故教训，坚决按照安全生产“三个必须”要求，压实工作责任。
（一）压实企业主体责任。企业要严格按照《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》（湖南省人民政府令第287号）要求，落实安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援“五到位”，做到长期抓安全标准化、平常抓隐患排查治理、关键环节抓工作制度落实。企业主要负责人要严格履行法定职责，建立全员安全生产责任制，严格落实考核奖惩措施，带头组织开展风险研判和隐患排查整治；企业安全负责人要加强安全生产工作的组织统筹、重点推进和检查考核；企业主要技术负责人要加强安全技术规程、措施方案的编制、论证、决定、实施和监督；企业生产车间、班组负责人要加强现场安全管理，强化安全隐患排查整治；生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
（二）压实属地管理责任。园区，各镇要不打折扣的落实市委市政府关于安全生产和应急管理工作部署，切实加强组织领导，健全完善安全生产责任制和工作机制，强化对本辖区生产经营单位的安全监管，督促企业切实履行安全生产主体责任，提升本质安全水平。园区要加强安全生产监管执法，大力开展安全生产隐患“大排查、大管控、大整治”行动。
（三）压实部门监管责任。各行业监管部门要突出防控重点，强力推进安全生产专项整治三年行动和安全生产“打非治违”三年行动，认真开展好安全风险隐患“大排查、大管控、大整治”行动，狠抓安全生产监管执法，在全市持续营造“强执法防事故”安全生产监管执法的高压态势。对非法违法行为，必须严格落实“四个一律”措施，对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔;对非法违法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以经济处罚;对存在违法生产经营建设行为的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施;对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任，绝不允许有案不立、有案不查。从严从实从细落实各项安全防范责任和措施，将问题和隐患消除在萌芽状态，坚决杜绝漏管失控。